新政辦發(fā)〔2024〕13號

各州、市、縣(市)人民政府，各行政公署，自治區人民政府各部門(mén)、各直屬機構：

《新疆維吾爾自治區職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障實(shí)施辦法》經(jīng)自治區人民政府研究同意，現印發(fā)你們，請認真貫徹執行。

 

 

新疆維吾爾自治區人民政府辦公廳

2024年3月23日       

    

    （此件公開(kāi)發(fā)布）

 

 

新疆維吾爾自治區職工基本醫療保險

門(mén)診共濟保障實(shí)施辦法

第一章  總則

第一條  為進(jìn)一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“職工醫?！保?，更好解決職工醫保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫療費用負擔，根據國務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕14號）精神，結合我區實(shí)際，制定本辦法。

第二條  本辦法所稱(chēng)職工醫保門(mén)診共濟保障是指職工醫保參保人員在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫發(fā)生的政策范圍內醫療費用由職工醫保統籌基金、個(gè)人賬戶(hù)基金和個(gè)人共同負擔的制度安排。

第三條  職工醫保門(mén)診共濟保障遵循以下原則：

（一）堅持保障基本，實(shí)行統籌共濟，切實(shí)維護參保人員權益。

（二）堅持平穩過(guò)渡，保持政策連續性，確保改革前后待遇順暢銜接。

（三）堅持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善門(mén)診保障機制和改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)制度同步推進(jìn)、逐步轉換。

（四）堅持因地制宜，在整體設計基礎上，鼓勵各統籌地區從實(shí)際出發(fā)，積極探索增強職工醫保門(mén)診保障的有效途徑。

第四條  本辦法適用于參加自治區職工醫保的職工（含退休、退職人員）以及靈活就業(yè)人員。

 

第二章  門(mén)診共濟保障的資金籌集

第五條  職工醫保參保人員在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診發(fā)生的政策范圍內醫療費用納入職工醫保統籌基金支出范圍，所需資金主要通過(guò)調整職工醫保統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結構解決。

第六條  單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金，不再計入個(gè)人賬戶(hù)。

第七條  靈活就業(yè)人員按照單位繳費費率繳費，納入門(mén)診共濟保障范圍，繳費期間不設個(gè)人賬戶(hù)。

 

第三章  個(gè)人賬戶(hù)管理

第八條  單位職工參保個(gè)人繳納的基本醫療保險費全部計入個(gè)人賬戶(hù)。

靈活就業(yè)人員自愿按照單位繳費費率、個(gè)人繳費率之和繳費的，按單位職工建立個(gè)人賬戶(hù)。靈活就業(yè)人員繳費基數按照自治區上年度全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資的60%確定。

第九條  符合條件的退休人員個(gè)人賬戶(hù)由統籌基金按定額劃入資金，劃入額度按照個(gè)人賬戶(hù)改革時(shí)統籌地區基本養老金平均水平的2%確定。

第十條  職工醫保個(gè)人賬戶(hù)支付下列費用：

（一）職工醫保參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用。

（二）參保人員本人參加職工大額醫療費用補助、長(cháng)期護理保險的費用，參保人員配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、長(cháng)期護理保險的費用。

第十一條  職工醫保參保人員的個(gè)人賬戶(hù)資金由參保人員按規定使用，可以實(shí)行家庭成員共濟。實(shí)行家庭成員共濟的，由參保人員本人向醫保經(jīng)辦機構辦理增加人員，并簽署個(gè)人賬戶(hù)家庭成員共濟承諾書(shū)、資金使用授權書(shū)。

第十二條  個(gè)人賬戶(hù)資金不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

 

第四章  門(mén)診共濟保障的內容

第十三條  職工醫保門(mén)診共濟保障的內容包括以下：

（一）普通門(mén)診費用保障（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“普通門(mén)診保障”）。主要保障職工醫保參保人員在定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行疾病診斷、疾病治療所發(fā)生的政策范圍內的檢查、治療、購藥等費用。

（二）門(mén)診慢特病費用保障。主要保障實(shí)行門(mén)診慢特病管理的職工醫保參保人員在定點(diǎn)醫藥機構治療、購藥發(fā)生的政策范圍內的檢查、治療、購藥等費用。 

（三）門(mén)診特殊藥品費用保障（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“特殊藥品費用保障”）。主要保障職工參保人員使用基本醫保目錄內的特殊藥品進(jìn)行藥物治療，實(shí)行“定患者、定醫療機構、定醫師”管理，在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診或定點(diǎn)零售藥店購藥發(fā)生的藥品費用。

（四）門(mén)診日間手術(shù)費用保障（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“日間手術(shù)”）。主要保障職工醫保參保人員在定點(diǎn)醫療機構通過(guò)日間手術(shù)進(jìn)行治療的檢查、治療、購藥等費用。

第十四條  職工醫保參保人員在定點(diǎn)醫療機構普通門(mén)診進(jìn)行疾病診斷、治療、購藥等發(fā)生的政策范圍內的醫療費用，單次超過(guò)一定限額以上的部分，在普通門(mén)診年度限額內由統籌基金按比例給予支付。各統籌地區結合實(shí)際確定具體標準。

普通門(mén)診統籌基金單次起付標準原則上按照同級醫療機構首次住院起付線(xiàn)的10%確定，多次在普通門(mén)診就醫的從第二次起降低至首次住院起付線(xiàn)的5%；單次最高支付限額按照一、二、三級醫療機構分別為300元、800元、1300元確定；年度最高支付限額原則上按4000元確定。隨著(zhù)門(mén)診共濟保障的實(shí)施，結合基金運行、門(mén)診醫療需求相應調整。

普通門(mén)診在一、二、三級醫療機構的統籌基金支付比例分別為80%、70%、60%，對符合條件的退休人員繼續給予5個(gè)百分點(diǎn)的傾斜。未定級醫療機構參照一級醫療機構執行。

第十五條  根據醫?；鸪惺苣芰?，逐步擴大由統籌基金支付的門(mén)診特慢病病種范圍，將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療、腎透析等部分治療周期長(cháng)、對健康損害大、費用負擔重的疾病門(mén)診費用納入共濟保障，對部分適合在門(mén)診開(kāi)展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。

第十六條  職工醫保參保人員經(jīng)診斷需要門(mén)診使用特殊藥品且符合藥品限定疾病范圍的，按照特殊藥品“三定”“雙通道”管理，對患者用藥全過(guò)程監督，執行特殊藥品報銷(xiāo)政策。

第十七條  將定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展的日間手術(shù)納入門(mén)診共濟保障支付范圍，參保人員在定點(diǎn)醫療機構接受日間手術(shù)治療的，統籌基金支付執行普通門(mén)診起付線(xiàn)和住院支付比例。

第十八條  門(mén)診特慢病限額、特殊藥品門(mén)診保障限額、日間手術(shù)限額共用職工醫保統籌基金年度支付限額，原則上職工醫保統籌基金年度支付限額在原基礎上增加25%左右。超出職工醫保年度限額的，納入職工大額醫療費用補助。

第十九條  參保人員已辦理門(mén)診慢特病的，優(yōu)先按門(mén)診慢特病政策予以保障，超出門(mén)診慢特病限額發(fā)生的門(mén)診醫療費用，按普通門(mén)診保障政策予以保障。參保人員住院期間不重復享受普通門(mén)診保障待遇。

第二十條  不斷健全完善門(mén)診慢特病共濟保障，完善門(mén)診慢特病管理辦法，逐步由病種保障向費用保障過(guò)渡，提高待遇保障水平。

 

第五章  服務(wù)管理

第二十一條  嚴格執行醫?；痤A算管理制度，加強內控制度建設，將職工醫保統籌基金支付參保人員門(mén)診醫藥費用情況納入定點(diǎn)醫療機構年度總額預算范圍。

第二十二條  創(chuàng )新門(mén)診就醫服務(wù)管理辦法，健全醫療服務(wù)監控、分析和考核體系，引導定點(diǎn)醫療機構規范提供診療服務(wù)。

第二十三條  完善與門(mén)診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術(shù)及符合條件的門(mén)診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門(mén)診費用，可按項目付費?？茖W(xué)合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

第二十四條  通過(guò)協(xié)同推動(dòng)基層醫療服務(wù)體系建設、完善家庭醫生簽約服務(wù)、規范長(cháng)期處方管理，引導參保人員在基層就醫首診。結合完善門(mén)診慢特病管理措施，促進(jìn)基層定點(diǎn)醫療機構規范診療及轉診等行為。

第二十五條  加快全區統一的醫療保障信息平臺建設，推進(jìn)門(mén)診費用跨省異地就醫直接結算。退休異地定居、長(cháng)期駐外工作的參保人員進(jìn)行異地就醫備案后，在統籌地區外的異地定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫發(fā)生的醫療費用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結算、報銷(xiāo)。就醫時(shí)未能聯(lián)網(wǎng)結算的，憑其醫療保障憑證、醫療費用發(fā)票等材料到參保地醫保經(jīng)辦機構辦理結算。

第二十六條  探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”門(mén)診醫療服務(wù)納入門(mén)診共濟保障范圍，參保人員“互聯(lián)網(wǎng)+”門(mén)診醫療服務(wù)的支付比例參照互聯(lián)網(wǎng)醫院依托的實(shí)體醫療機構的級別確定。

第二十七條  參保人員在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診所需用藥無(wú)法滿(mǎn)足時(shí)，參保人員可以持處方在定點(diǎn)零售藥店配藥。普通門(mén)診外配處方在定點(diǎn)零售藥店購藥的，執行與本統籌地區定點(diǎn)基層醫療機構相同的醫保待遇政策。

第二十八條  參保人員急診、搶救醫療費用報銷(xiāo)不受定點(diǎn)醫藥機構管理、異地就醫備案等限制。

 

第六章  監督管理

第二十九條  健全完善個(gè)人賬戶(hù)使用管理辦法，建立對個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理機制，加強對個(gè)人賬戶(hù)使用、結算等環(huán)節的審核、統計。就醫地醫保部門(mén)負責異地門(mén)診就醫、個(gè)人賬戶(hù)使用等的監督管理。

第三十條  強化對醫療行為和醫療費用的監管，綜合運用智能監控、現場(chǎng)檢查、第三方監管、社會(huì )監督等辦法，嚴厲打擊各類(lèi)欺詐騙保行為，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院、誘導開(kāi)藥檢查等違法違規行為。

第三十一條  建立醫?；鸢踩揽貦C制，對門(mén)診就診次數和費用異常的，暫停門(mén)診醫保直接結算，經(jīng)調查、核實(shí)后，恢復醫保直接結算，確?；鸢踩咝?、合理使用。

 

第七章  附則

第三十二條  自治區有關(guān)部門(mén)、各統籌地區要切實(shí)加強組織領(lǐng)導，建立協(xié)調機制，抓好職工醫保門(mén)診共濟保障機制改革工作落實(shí)。自治區醫療保障部門(mén)會(huì )同自治區有關(guān)部門(mén)積極推進(jìn)醫療保障和醫藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，建立政策動(dòng)態(tài)調整機制，實(shí)現保障制度公平可持續發(fā)展。各統籌地區根據本辦法制定具體的實(shí)施細則，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩過(guò)渡。

第三十三條  各統籌地區要創(chuàng )新宣傳方式，廣泛開(kāi)展宣傳，準確解讀政策，充分宣傳建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制的重要意義。建立輿情監測和處置機制，積極主動(dòng)回應社會(huì )關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。

第三十四條  公務(wù)員醫療補助計入職工醫保個(gè)人賬戶(hù)辦法執行原規定。

第三十五條  參加職工醫保的1-6級傷殘軍人建立個(gè)人賬戶(hù)，其在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫發(fā)生的符合“三個(gè)目錄”的醫療費用，經(jīng)基本醫療保險支付后，剩余部分由優(yōu)撫對象醫療補助金支付。

第三十六條  本實(shí)施辦法所稱(chēng)“三個(gè)目錄”指國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、自治區基本醫療保險診療項目目錄、自治區基本醫療保險醫療服務(wù)設施目錄。本實(shí)施辦法由自治區醫療保障局負責解釋。 

第三十七條  本辦法自2024年4月26日起施行，有效期為五年?！蛾P(guān)于印發(fā)新疆維吾爾自治區職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障實(shí)施辦法的通知》（新政辦發(fā)〔2021〕115號）同時(shí)廢止。

相關(guān)鏈接：【圖解】《新疆維吾爾自治區職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障實(shí)施辦法》政策解讀